Fransa, Amerika’dan Çok Daha Sağlıklı Bir Ülke

Yine de sağlık sistemi baskı altında

Fransa, milli gelirinin Amerika’dan daha küçük bir kısmını sağlık hizmetlerine harcasa da, çoğu ölçütte çok daha sağlıklı bir ülke. Toplam sağlık harcaması, GSYİH’nın %12,1’i düzeyinde; bu oran Amerika’daki %16,6’nın oldukça altında. Buna rağmen Fransızlar, Amerikalılardan ortalama altı yıl daha uzun yaşıyor. Kalp krizi kaynaklı ölüm oranı Fransa’da Amerika’nın üçte biri kadar, obezite oranı ise neredeyse onun da üçte biri düzeyinde. Opioid bağlantılı ölümler ise yalnızca küçük bir oran oluşturuyor.

Fransa, birçok ölçütte Avrupa’daki akranlarının da önünde. Meme kanserinden ölüm oranı Britanya ve Almanya’dan daha düşük. 65 yaşında yaşam beklentisi, İspanya hariç diğer tüm Avrupa Birliği ülkelerinden daha yüksek; İspanya ile ise eşit. Fransa, kalp krizi sonrası hayatta kalma oranında da Japonya ve Güney Kore’nin ardından, Hollanda ile birlikte, OECD ülkeleri arasında en iyi üçüncü sırada.

Fransa bunu nasıl başarıyor? Bunun bir kısmı kültürel alışkanlıklara dayanıyor. OECD sağlık ekonomisti Gaetan Lafortune’a göre yaşam tarzı, Fransa’nın yüksek yaşam beklentisini büyük devlet sağlık bütçelerinden daha iyi açıklıyor. Fransız devlet okullarında, en küçük çocuklar bile üç aşamalı öğle yemekleri yiyor. Paris’in yoksul banliyösü Seine-Saint-Denis’deki ilkokullarda yakın zamanda sunulan bir menüde sebze çorbası, bezelyeli morina filetosu ve taze meyve vardı; patates kızartması ise ayda sadece bir kez servis ediliyor. Oysa Amerika’da nüfusun %17’si “gıda çölleri” içinde yaşıyor—taze gıdaya sınırlı ya da hiç erişimi olmayan bölgeler. 2021 yılında Fransa’da yapılan bir araştırmaya göre ise bu kavram neredeyse mevcut değil.

Kapsamlı devlet destekli sağlık sigortası da bir başka etken. Fransız sistemi, hastaların tıbbi faturalarının ortalama %70’ini karşılayan ulusal kamu sağlık sigortası ile kalan kısmı büyük ölçüde tamamlayan özel karşılıklı sağlık sigortası karışımından oluşuyor. İşverenler, çalışanlarına bu ek sigortayı sağlamak zorunda. Serbest çalışanlar ve emekliler ise kendi poliçelerini satın alıyor. Bu sigortalar, bir aile için yılda ortalama 1.540 avroya (1.745 dolar) mal oluyor ki, bu Amerika’daki 25.570 dolarlık ortalamanın çok altında. Düşük gelirli bireylerin sigortası ise devlet tarafından karşılanıyor.

Öte yandan, tıbbi maliyetler de hükümetin uyguladığı ücret tavanlarıyla kontrol altında tutuluyor. Bu tavanlar, hem serbest çalışan aile hekimleri için hem de hastane hizmetlerinin %35’ini sağlayan sözleşmeli özel hastaneler için geçerli. Fransa’da ailelerin sağlık harcamalarına kendi ceplerinden yaptıkları katkı, hane halkı harcamalarının ortalama sadece %2’sini oluşturuyor. Bu oran, ücretsiz Ulusal Sağlık Sistemi’ne sahip Britanya’daki %2,5 seviyesinden bile düşük.

Fransa’nın melez sağlık sistemi, hastaların kapsamlı tedavi almasını da kolaylaştırıyor. Örneğin, Fransa kişi başına Britanya’dan iki kat daha fazla BT, PET veya MR taraması yapıyor. Randevular merkezi bir bürokrasiyle kısıtlanmıyor. 50 milyon Fransız hastanın her yıl kullandığı Doctolib isimli teknoloji girişimi sayesinde, aile hekimlerinden uzmanlara ve laboratuvarlara kadar çoğu randevu birkaç tıklamayla çevrimiçi alınabiliyor.

Bütün bunların bir bedeli var elbette. Fransa’nın toplam sağlık harcaması 266 milyar avroya ulaşmış durumda ve bu, GSYİH’nin %12,1’ine karşılık geliyor; Amerika ve Almanya dışında hiçbir OECD ülkesinde bu kadar yüksek bir oran yok. Pandemiyle ilgili harcamalar hariç tutulduğunda bile, Fransa’nın kamu sağlık harcamaları 2019’dan 2025’e kadar enflasyonun üzerinde arttı. Ancak Maliye Bakanı Eric Lombard, ülkenin bütçe açığını 2026’da GSYİH’nin hâlâ yüksek sayılacak %4,6’sına çekebilmek için, sağlık sektöründen de pay alacak şekilde toplam 40 milyar avroluk tasarruf yapılması gerektiğini söylüyor.

Bu yeni baskı, sağlık sisteminin halihazırda üçlü bir sıkışmayla karşı karşıya olduğu bir dönemde geliyor. İlk sorun genç doktor kıtlığı. Hükümet, yıllar boyunca tıp öğrencisi kontenjanlarını sınırlandırmıştı. Cumhurbaşkanı Emmanuel Macron, bu uygulamayı 2019’da kaldırdı, fakat doktor sayısının toparlanması on yıl alacak. Bugün Fransa’daki pratisyen hekimlerin yaklaşık üçte biri 60 yaşın üzerinde. Emekli olan doktorlar, muayenehanelerini devredecek genç doktor bulmakta zorlanıyor. Paris yakınlarında bir pratisyen hekim, 70 yaşında emeklilikten dönerek yarı zamanlı çalışmaya başladığını, hastalarına destek olabilmek için böyle bir adım attığını anlatıyor.

Bu eksiklik, ikinci bir sorunu daha büyütüyor: hastane acil servislerindeki aşırı yüklenme. Fransa kişi başına OECD ortalamasından daha fazla hastane ve yoğun bakım yatağına sahip. Ancak son yıllarda, hastaneleri daha verimli hale getirmek ve günübirlik cerrahiye ağırlık vermek amacıyla yatak kapatma politikası uygulandı. Buna karşın, acil servise başvuran hasta sayısı patladı. 1996 ile 2023 arasında, acil servis ziyaretleri yıllık 10,1 milyondan 20,9 milyona çıktı. Üstelik, 2024’te Ulusal Sayıştay’ın (Cour des Comptes) belirttiği gibi, bu başvuruların %72’si “çok ciddi veya acil olmayan” vakalardı. Bazı hastane doktorları greve gitti. Şubat ayında, Perpignan Devlet Hastanesi’ndeki acil servis doktorları, “kritik düzeyin de ötesinde” bir aşırı yüklenme yaşandığını belirterek vardiyaları tam kadro dolduramadıklarını duyurdu.

Üçüncü zorluk ise “tıbbi çöller”. Doktorlar genellikle büyük şehirlerde, taş döşeli kasabalarda ve sahil beldelerinde yaşamayı tercih ediyor; kırsal iç bölgelerde ise yeterli sağlık hizmeti bulunmuyor. 2024 tarihli bir Senato raporuna göre, örneğin bir göz doktoruna randevu almak bazı bölgelerde altı gün sürerken, diğerlerinde 123 gün beklemek gerekiyor. Hükümet, doktorları tercih edilmeyen bölgelere çekebilmek için imza bonusları sunuyor. Bazı köy belediye başkanları ve büyük devlet hastaneleri (aralarında Marsilya’nın sorunlu bir mahallesindeki hastane de var) pratisyen hekimlere muayenehane yeri tahsis ederek cazip hâle getirmeye çalışıyor. Ancak Fransa’nın parçalı sağlık coğrafyasını değiştirmek kolay olmuyor.

Bu sorunların farkında olan hükümet, hem baskıyı azaltmaya hem de israfı kısmaya çalışıyor. Örneğin Sağlık Bakanı Catherine Vautrin, devlet tarafından karşılanan yapışkan yara bandı reçetelerinde yeni kısıtlamalar getirdi; yıllık 740 milyon avroluk bu harcamadan tasarruf sağlamayı hedefliyor. Ancak bu tür tasarruflar, devasa sağlık bütçesine kıyasla cüzi kalıyor. Üstelik eski alışkanlıklar kolay kolay değişmiyor. Fransızlar hâlâ ilaç kullanmaya çok hevesli; doktorları da diğer ülkelere kıyasla daha fazla antibiyotik reçete etmeye devam ediyor. Ulusal Sayıştay’ın sert uyarısına göre, Fransa “kanıtlanmış tıbbi faydası olmayan kaplıca tedavilerini geri ödemeye devam eden son OECD ülkelerinden biri” ve bu kalem 2023 yılında 250 milyon avroya mal oldu.

Bazı açılardan Fransa’nın sağlık sistemi kendi başarısının kurbanı oldu. OECD Sağlık Bölümü Başkanı Francesca Colombo’ya göre, “Tarihsel olarak çok iyi sağlık göstergelerine ve dünyanın en iyi sağlık sistemlerinden birine sahip olma algısına alışmış olan Fransa için, bu yeni baskılar adeta bir şok etkisi yaratıyor.” Mükemmelliğe alışkın bir ülke, bunu beklemeye devam ediyor—ve bunu sürdürebilmek için artık gerekecek olan israf ve aşırılık kesintilerine yeterince hazırlıklı değil.