BS Ekonomi Bağımsız Medyasını Destekleyin
Eğer abone iseniz giriş yapınız.
BÜYÜK İLAÇ DEVLERİNİN büyük bir baş ağrısı var: Donald Trump. Son dönemde ilaç üreticileri, Amerikan başkanının aşıdan parasetamole kadar her şeye dair açıklamalarıyla uğraşmak zorunda kaldı. Önümüzdeki günlerde bu sancı daha da artacak. Fiyatları düşürme niyetinde olan Trump, başlıca ilaç şirketlerine, fiyatlarını diğer zengin ülkelerdeki en düşük seviyeye sabitleyen bir başkanlık kararnamesine 29 Eylül’e kadar uymaları talimatını verdi — bu kurala “en çok kayrılan ülke” (MFN) fiyatlandırması adını veriyor. Uymadıkları takdirde, “istismar edici ilaç fiyatlandırmasına” karşı “envanterimizdeki her araçla” savaşacaklarını gürledi.
Aynı zamanda başkan yerli üretimi de teşvik etmek istiyor. 1 Ekim’den itibaren markalı ilaçlara %100 gümrük vergisi uygulamayı planlıyor; eğer üreticileri Amerika’da fabrika kurmuyorsa. Yönetim ayrıca, ithalatın ulusal güvenlik gerekçesiyle kısıtlanmasına izin veren bir yasa kapsamında ek vergiler üzerinde de düşünüyor.
Çoğu zaman olduğu gibi, Trump’ın teşhisi belli bir gerçek payı barındırıyor. İlaç fiyatları gerçekten de Amerika’da diğer zengin ülkelere göre daha yüksek. Ancak başkanın bu iki aşamalı reçetesi, uzun süredir küreselleşmiş ilaç endüstrisinin temelini oluşturan bir modeli altüst ediyor ve istenmeyen sonuçlara yol açabilir. Amerikalılar daha ucuz değil, daha az ilaca sahip olabilirken, diğer ülkelerde ilaçlar hem daha az bulunur hem de daha pahalı hale gelebilir. Dünyanın en değerli ilaç şirketi Eli Lilly’nin CEO’su David Ricks, MFN fiyatlandırmasının “iki dünyanın da en kötüsünü” getirme riski taşıdığını, Avrupa’nın yavaş inovasyonunu ithal ederken Amerikan fiyatlarını yüksek tutabileceğini söylüyor.
Amerika’daki yüksek ilaç fiyatları uzun zamandır her iki siyasi kanattaki politikacıların gündeminde. RAND Corporation adlı düşünce kuruluşuna göre, 2022’de bu fiyatlar diğer zengin ülkelerdeki ortalamanın üç katından fazlaydı. Sonuç olarak, Amerika küresel ilaç satışlarının yaklaşık yarısını oluşturmasına rağmen, küresel ilaç kârlarının %70’ini tek başına karşılıyor.
Bu durum kısmen pazarın nasıl örgütlendiğiyle ilgili. Arz tarafı küreselleşmiş durumda. Etkin maddelerin çoğu Hindistan gibi düşük maliyetli merkezlerde üretiliyor; Ar-Ge’nin büyük kısmı ise Amerika, Avrupa ve giderek artan şekilde Çin’de yapılıyor.
Talep tarafında ise fiyatlar yerel olarak belirleniyor. Avrupa’da ve diğer birçok zengin ülkede, ilaç üreticileri doğrudan hükümetlerle müzakere yapmak zorunda. Hükümetler yüksek pazarlık gücüne sahip ve ödemeleri genellikle maliyet etkinliğine bağlıyor. Amerika’da ise fiyatlar, üreticiler ile sağlık sigortacıları, işverenler ve eczane fayda yöneticilerini (PBM’ler) birbirine bağlayan, karmaşık ve dağınık bir sözleşme ağı sonucunda ortaya çıkıyor.
Amerikan kamu sigorta programları Medicaid (yoksullar ve engelliler için) ve Medicare (yaşlılar için) nüfusun yaklaşık yarısını kapsasa da, yalnızca birkaç ilaç için fiyat pazarlığı yapıyorlar. Joe Biden’ın Enflasyonu Düşürme Yasası (IRA), Medicare’e üreticilerle doğrudan fiyat müzakere etme yetkisi verdi. Ancak uygulama yavaş: yalnızca 2026’da 10 ilaç, 2028’de 15 ilaç, 2029’da 20 ilaç kapsama alınacak. Bir ilaç şirketi yöneticisi, “Avrupa’da bulabildiklerini kabul ediyorlar, çünkü getiriler Amerika’da çok daha yüksek” diyor.
Patentler bu getirilerin yüksek kalmasına yardımcı oluyor. Amerika’da geçen yıl reçeteli ilaçlara harcanan 490 milyar doların yaklaşık %90’ı, daha ucuz jenerikleri olmayan markalı (çoğunlukla patentli) ilaçlara gitti. Yine de markalı ilaçlar reçetelerin yalnızca %7’sini oluşturuyordu.
Fiyat farkı, yabancıların Amerikan inovasyonundan “bedavacı” olduğu yönündeki suçlamaları körüklüyor. RAND’ın verilerini kullanan yatırım şirketi RA Capital, iskontolar ve satın alma gücü farkları hesaba katıldığında, yabancı hükümetlerin aynı ilaç için Amerika’dan ortalama %57–75 daha az ödediğini buldu. Bunun Amerikalıların fazla mı ödediği, yoksa diğerlerinin mi az ödediği tartışmalı. İşin karmaşık yanı, ilaçların genellikle önce Amerika’da piyasaya sürülmesi; bu da Amerikan hastalarına inovasyonlara daha hızlı erişim sağlıyor.
Bulutlu bir fikir
Trump içinse durum net: Amerika’nın artık sömürülmesine son verilmesi gerekiyor. Ancak MFN planının ayrıntıları karakteristik biçimde muğlak. İlaç üreticilerine bunun hem kamu destekli programlar hem de özel sigortacılar için geçerli olması gerektiğini söylese de, MFN fiyatının nasıl tanımlanacağını açıklamadı.
Olası bir başlangıç noktası, yalnızca kamu sağlık programlarını kapsayan bir pilot uygulama olabilir. Bir başka seçenek yasama süreci. Cumhuriyetçi senatör Josh Hawley ve solcu Demokrat Bernie Sanders, MFN fiyatlandırmasının yasalaştırılmasını destekledi. Şimdilik ise bunun geçmesi pek olası görünmüyor.
Üçüncü ihtimal, MFN’nin IRA’nın ilaç müzakerelerine dâhil edilmesi. İlaçları onaylayan düzenleyici kurum olan Gıda ve İlaç Dairesi’nin (FDA) da işin içine çekilebileceğine dair işaretler var. Geleneksel olarak fiyatlandırmadan uzak duran FDA’nın başkanı Marty Makary, ajansın, fiyatları Amerika ile diğer ülkeler arasında “eşitleme” sözü veren firmaların ilaçlarını hızla değerlendirebileceğini öne sürdü. Yetkililerin, hastaları alternatif tedarikçilerle buluşturacak “TrumpRx” adlı bir web sitesi kurmayı bile düşündüğü bildiriliyor. Ancak bu yolların çoğu hukuki incelemeye maruz kalacak; Trump 2020’de MFN’nin dar kapsamlı bir versiyonunu önerdiğinde sektörün açtığı davalarla engellenmişti.
Yönetimin hırsı ilaç devlerini sarstı. Satışlarının üçte birinden fazlasını Medicare ve Medicaid’e yapan Amgen, Bristol Myers Squibb, Gilead ve Johnson & Johnson gibi şirketler en çok risk altında görünüyor. Yatırım bankası Jefferies, MFN kuralının tarifelerle birleşmesi halinde şirketlerin kârlarını yaklaşık altıda bir oranında düşürebileceğini tahmin ediyor. S&P 500’deki ilaç şirketlerinin hisse fiyatları bu yıl şimdiye kadar %4 gerilerken, endeksin tamamı %13 yükseldi.
Yöneticiler, daha düşük gelirlerin yeni ilaç sayısını azaltabileceği uyarısında bulunuyor. Bu yalnızca korkutma değil. Güney Kaliforniya Üniversitesi’nden Darius Lakdawalla, beklenen gelirlerdeki %10’luk bir düşüşün uzun vadede klinik deneme başlangıçları veya yeni ilaç onaylarıyla ölçülen inovasyonu %15’e kadar azaltabileceğini hesaplıyor.
Şirketler zararı sınırlamak için çabalayacak. Tesadüfen ya da değil, Bristol Myers Squibb İngiltere’de bir şizofreni tedavisini Amerika’dakiyle aynı fiyattan piyasaya sürecek. İngiliz ilaç devi AstraZeneca’nın CEO’su Pascal Soriot, zengin Avrupa ülkelerinin de inovasyona daha fazla katkı sağlaması gerektiğini savunuyor: “Tıpkı kendi savunmalarına daha fazla katkıda bulunmaları gerektiği gibi.” Eli Lilly’den Ricks ise, Avrupa hükümetlerinin “ilaçlara daha fazla para ödemeye yanaşmadığını” söylüyor. Ticaret araçlarının kullanılarak bu dengenin yeniden kurulmasını destekliyor — yönetimin de ima ettiği bir yaklaşım. Ancak RA Capital’den Peter Kolchinsky, MFN Amerika dışındaki fiyatları, diğer ülkelerin ödemek istediğinin ötesine iterse, onların sağladığı kârların da riske gireceğini uyarıyor.
Bu durum, şirketlerin Amerikan gelirlerini korumaya çalışırken MFN fiyatlandırmasının hem içeride hem dışarıda istenmeyen sonuçlar doğurmasını muhtemel kılıyor. Olası bir tepki, yabancı pazarlarda liste fiyatlarını artırarak MFN fiyatını yukarı çekmek. İlaç şirketleri daha sonra yabancı alıcılara daha büyük (ve gizli) indirimler sunarak net fiyatı sabit tutabilir. Ayrıca uluslararası karşılaştırmaları zorlaştırmak için ilaç formülasyonlarını değiştirebilirler. Bir başka taktik, düşük fiyatlı pazarlarda lansmanları geciktirmek olabilir.
Böylesi stratejiler teoride kalmıyor. Harvard Tıp Fakültesi’nden Luca Maini ve Politecnico di Milano’dan Fabio Pammolli’nin 2023 tarihli bir çalışması, Avrupa Ekonomik Alanı’ndaki MFN benzeri kuralların, düşük gelirli sekiz ülkede lansmanları bir yıla kadar geciktirdiğini buldu. Yazarlar, benzer bir sistemin Amerika’da fiyatlar üzerinde muhtemelen sınırlı etkisi olacağını, ancak düşük gelirli ülkelerin yeni ilaçlara erişiminde gecikmeye yol açacağını sonucuna vardı.
Üretimi geri getirme ateşi
Fiyatlandırmadaki bozulmalara kıyasla, tarifelerin etkisi muhtemelen küçük olacak. Gümrük vergileri reçetelerin %90’ını oluşturan jenerikleri kapsamıyor. Ayrıca Amerika’da fabrika yatırımı yapan şirketler de muaf tutuluyor; birçok yabancı ilaç devi bu yönde sözler vermiş durumda.
Yakın zamanda hiçbir firma ilaç üretimine başlayamayacak; fabrika kurmak ve sertifikalandırmak iki ila dört yıl sürüyor. Amerika’da ilaç üretmek maliyetleri düşük tutmaya uygun olmayacak, ayrıca üretim yine ithal etkin maddelere bağımlı olacak ki bu da yeni korumacı adımlara karşı savunmasız kalabilir. Ancak verilen sözler, markalı ilaç firmalarını yaklaşan gümrük tarifelerine karşı “aşılamaya” yetebilir.
İlaç üreticileri, Trump’ın öfkesinin yanlış hedefe yöneldiğini savunuyor. Sektörün aracılarını işaret ediyorlar: PBM’ler (eczane fayda yöneticileri), sigortacılar ve distribütörler. Veri şirketi IQVIA’nın tahminine göre, 2024’te Amerika’da liste fiyatı üzerinden ilaç satışları 1 trilyon doları aşarken, üreticiler indirimler ve geri ödemeler sonrasında yalnızca 487 milyar dolar aldı. 500 milyar dolardan fazlası aracılara gitti. PBM iş kolu özellikle yoğunlaşmış durumda; geçen yıl üç firma reçetelerin neredeyse %80’ini işleme aldı. PBM’ler aynı zamanda sigortacı ve eczacı rolü de üstleniyor. Genellikle liste fiyatlarının bir yüzdesi üzerinden ödeme alıyorlar, bu da eleştirmenlere göre onları daha pahalı ilaçları tercih etmeye teşvik ediyor. Düzenleyiciler PBM uygulamalarını soruşturuyor, yasama organı da onların peşinde. Ancak yüksek fiyatların faturasını hâlâ en çok ilaç üreticileri ödüyor.
Bazı ilaç üreticileri şimdiden TrumpRx’in kendi versiyonlarını başlattı; hastalara doğrudan satış yaparak aracıları devre dışı bırakıyorlar. Eli Lilly ve Novo Nordisk gibi obezite tedavisi üreticileri, doğrudan yarı fiyatına ilaç sunuyor. Pfizer ve Bristol Myers Squibb, çok satan kan sulandırıcı Eliquis’i %40’tan fazla indirimle satmayı planlıyor. Ancak bu tür düzenlemeler çoğunlukla kendi kendine uygulanabilen ilaçlar için geçerli; karmaşık tedavilerde aracıların rolü sağlam kalıyor.
Trump’ın MFN konusunda bir sonraki adımının ne olacağı belirsiz. Ancak yarattığı belirsizlik şimdiden yatırımların üzerinde baskı kuruyor. Bir yatırımcı, genç biyoteknoloji firmalarına fon sağlamada “bekle-gör” moduna geçtiklerini söylüyor. Bir ilaç geliştirmek on yıl sürüyor ve 2 milyar dolardan fazlaya mal oluyor; aday ilaçların onda birinden azı piyasaya çıkabiliyor. Büyük bir ilaç firmasının yöneticisi, “Dört yıllık kaos sektörü lime lime eder” uyarısında bulunuyor. Amerika’nın en yenilikçi sektörlerinden biri, bu yılları büyümek yerine ayakta kalmak için harcama riskiyle karşı karşıya.
