BS Ekonomi Bağımsız Medyasını Destekleyin
Eğer abone iseniz giriş yapınız.
Amerikan bütçe kesintileri, yeni fikirler için bir katalizör görevi görüyor.
AIDS ve buna neden olan HIV virüsü, bir zamanlar dünya genelinde büyük bir korku yaratmıştı. 2002 yılının başlarında bazı felaket tellalları, Güney Afrika’daki bazı ülkelerde yeni doğum yapan annelerin yarısının yakında AIDS’ten öleceğini öngörüyordu. Önümüzdeki on yıllarda on milyonlarca insanın hayatını kaybedeceği, ekonomilerin harap olacağı tahmin ediliyordu. Oysa bunun yerine, muhtemelen tarihin en etkili dış yardım programı 2003 yılında Başkan George W. Bush tarafından başlatıldı.
Başkan’ın AIDS Yardımına Yönelik Acil Durum Planı (PEPFAR), HIV ile enfekte olanlara tedavi sağlayarak yaklaşık 26 milyon hayatın kurtarılmış olmasını sağladı. Daha da önemlisi, yeni HIV enfeksiyonlarının sayısını azaltarak hastalığın kontrol altına alınmasında hayati bir rol oynadı. Yirmi yıl önce düşünülemez görünen bir şey, çok yakın geçmişte ulaşılması mümkün bir hedef gibi görünüyordu. Öyle ki, Birleşmiş Milletler’e bağlı UNAIDS kurumu, dünya genelinde AIDS’in 2030 yılına kadar büyük bir halk sağlığı tehdidi olmaktan çıkarılabileceğini umut ediyordu.
Ancak bunun yerine, PEPFAR bir anda kendini acil serviste yaşam destek ünitesine bağlı bir durumda buldu.
20 Ocak’ta, Donald Trump’ın başkanlık görevinin ilk gününde imzaladığı bir dizi başkanlık kararnamesi kapsamında Amerikan dış yardımlarını budama politikasının kurbanı oldu. Dört gün sonra ise, PEPFAR’ın faaliyetleri “çalışmaları durdur” emriyle ani bir şekilde askıya alındı (bkz. grafik 1).
AIDS ve buna neden olan HIV virüsü, bir zamanlar tüm dünyada büyük bir korku yaratmıştı. 2002’nin başlarında, bazı Güney Afrika ülkelerinde yeni doğum yapan annelerin yarısının kısa süre içinde AIDS’ten öleceği öngörülüyordu. On yıllar içinde on milyonlarca hayat kaybedilecek, ekonomiler çökecekti. Ancak bunun yerine, 2003’te Başkan George W. Bush tarafından tarihin en etkili dış yardım programlarından biri hayata geçirildi.
Başkan’ın AIDS Acil Yardım Planı (PEPFAR), HIV ile enfekte kişilere yönelik tedavi desteği sunarak yaklaşık 26 milyon hayat kurtardı. Dahası, yeni HIV enfeksiyonlarının sayısını azaltarak hastalığın kontrol altına alınmasında kritik rol oynadı. Yaklaşık yirmi yıl önce ulaşılamaz görünen hedef, kısa süre önce ulaşılabilir hâle gelmişti. Öyle ki BM’ye bağlı UNAIDS, AIDS’in 2030 yılına kadar büyük bir halk sağlığı tehdidi olmaktan çıkarılabileceğini umut ediyordu. Fakat PEPFAR kendini bir anda acil serviste yaşam destek ünitesine bağlı halde buldu.
20 Ocak’ta Donald Trump, yemin töreni günü imzaladığı bir dizi başkanlık kararnamesiyle ABD dış yardım bütçesinde büyük kesintiler yapılacağını duyurdu ve 90 günlük yardım durdurma kararı aldı. Dört gün sonra ise PEPFAR dahil pek çok dış yardım programı için “çalışmayı durdur” emri çıkarıldı.
Ancak birkaç gün sonra PEPFAR, yaşam kurtaran insani yardımlar kapsamında hizmetlerine devam edebilmesi için istisna alma hakkı elde etti. Bu istisna sayesinde, halihazırda ARV ilaçlarını kullananlara ilaç dağıtımı ve hamile/emziren annelere PrEP tedavisi sağlanabiliyor.
Şans eseri, 18 Temmuz’da bu yılın bütçesinden 400 milyon dolarlık geri çekilme tehdidi savuşturuldu. Yönetim, 2026 için 2.9 milyar dolar PEPFAR bütçesi talep etti—bu, mevcut bütçeden 1.9 milyar dolar daha az, ancak tamamen önemsiz değil.
Stop‑work emrinin yürürlüğe girdiği dönemde, yüzlerce PEPFAR destekli klinik geçici olarak kapandı veya personel çıkarmak zorunda kaldı. İstisna sonrasında yeniden açılabilse de, operasyonların yeniden başlatılması karmaşık ve zaman alıcıydı; personel yeniden işe alındı, sistemler yeniden kuruldu ve ilaç kullananlarla güvenin yeniden tesisi gerekti.
Aynı zamanda, 18 Haziran’da FDA, HIV önleme için kullanılan günlük hap formunda PrEP yerine 6 ayda bir enjekte edilen uzun etkili PrEP ilacı “lenacapavir”i onayladı. Bu gelişme, küresel HIV mücadelesi için büyük bir adım olarak değerlendirildi. Ancak etkinliği güçlü olsa da, ilacın küresel çapta kullanılabilmesi için finansman ve dağıtım kaynaklarına ihtiyaç duyuluyor.
Bu ay Ruanda’nın Kigali kentinde düzenlenen Uluslararası AIDS Derneği (IAS) toplantısı, bundan sonra ne yapılması gerektiğine dair fikir alışverişine olanak tanıdı. PEPFAR Bilimsel Danışma Kurulu üyesi ve Küresel HIV Önleme Koalisyonu’nun eş başkanı Mitchell Warren tarafından dile getirilen isteksiz fikir birliği, şu şekilde özetlendi: Bu büyüklükte bir depremden sonra, yıkılmış bir binayı yeniden dikmeye çalışmazsınız; onun yerine farklı bir bina inşa edersiniz.
Trump’ın başkanlık kararnamesine kadar, AIDS’e karşı verilen savaş makul bir şekilde ilerliyordu. UNAIDS’in yeni raporuna göre, 2024 yılında HIV kaynaklı ölümlerin sayısı 630.000 oldu; bu, yirmi yıl önceki 2 milyonluk zirveye kıyasla büyük bir düşüş. Yeni enfeksiyonların yıllık sayısı ise 1995’teki 3,4 milyonluk zirveden 1,3 milyona indi (bkz. grafik 2).
Ancak bu rakamlar bir önceki yıla göre değişmedi ve bu da kalan vakalara ve risk altındaki bireylere ulaşmanın giderek zorlaştığını gösteriyor. Yine de, lenacapavir ile birlikte düşüş eğiliminin yeniden başlayacağına ve yakın gelecekteki diğer yeniliklerle pekişeceğine dair iyimserlik vardı.
Paranın her şeyi değiştirdiği bir gerçek. HIV ile mücadele her zaman orantısız şekilde Amerikan kaynaklarına bağımlıydı. Düşük ve orta gelirli ülkelerde virüsle mücadeleye ayrılan dış yardımın yaklaşık dörtte üçü Amerikan vergi mükelleflerinin cebinden çıkıyor. Bu yardım, doğrudan PEPFAR aracılığıyla ve dolaylı olarak AIDS, verem ve sıtmayla mücadele eden Cenevre merkezli uluslararası bir kuruluş olan Küresel Fon’a yapılan hibeyle sağlanıyor. Bu hibe, yönetimin bütçe taleplerinin kabul edilmesi durumunda devam edecek, ancak artık Küresel Fon’a yapılan toplam katkıların %20’sini geçemeyecek (geçen yıl bu oran yaklaşık %33’tü).
Dolayısıyla, PEPFAR’ın bütçe kesintisinin asıl sonucu, sorumluluğu yardım alan ülkelere geri yüklemek olacak; bu ülkeler artık çok daha fazla kaynağı kendileri bulmak zorunda kalacak. Bu hep amaçlanan bir şeydi, ancak bu amacı pratiğe dökmek yavaş ilerliyor.
Buna rağmen ilerleme var. UNAIDS tarafından incelenen 61 ülkeden 26’sı, yaşanan gelişmelere yanıt olarak AIDS bütçelerini artırdı. Bunlar arasında, AIDS Aşı Savunuculuk Koalisyonu’ndan Richard Ochando ve meslektaşlarının incelediği yedi ülkenin tamamı yer alıyor: Etiyopya, Kenya, Nijerya, Malavi, Tanzanya, Zambiya ve Zimbabve. Ayrıca Nijerya, Tanzanya ve Zimbabve bazı vergi gelirlerini özel olarak AIDS için ayırmış durumda.
Bu iyi bir başlangıç, ancak muhtemelen yeterli olmayacak. Tasarruf yapılması ve harcanan her bir paranın en yüksek etkiyi sağlaması da gerekecek. Bu bağlamda, toplantıda iki fikir sürekli tekrarlandı: hizmet entegrasyonu ve daha iyi, daha ayrıntılı veri toplama. Ne yazık ki, ilk fikir pek sevilmiyor ve bu iki yaklaşım çoğu zaman birbiriyle çelişiyor.
PEPFAR’ın etkisiyle birçok ülkenin AIDS programları, ana sağlık hizmetlerinden bağımsız hale geldi. Bu ayrımın sona erdirilmesiyle tasarruf sağlanabileceği genel kabul görüyor ve Dr. Ochando’nun incelediği yedi ülkeden üçü (Etiyopya, Tanzanya ve Zambiya) bunu yapmaya başlamış durumda.
Ancak toplantının açılış töreninde sahneyi işgal eden bir protestonun da gösterdiği gibi, entegrasyon sıklıkla tedavi gören kişiler tarafından hoş karşılanmıyor. HIV pozitif ya da risk altındaki bireyler, kimliklerinin ortaya çıkmasından korktukları için ana akım kliniklere gitmek istemiyor. İleri görüşlü AIDS programları bunu dikkate alıyor. Örneğin Güney Afrika’da, alanın duayenlerinden ve Desmond Tutu Sağlık Vakfı’nın başkanı olan Linda-Gail Bekker, ARV ilaçlarının okul, üniversite ya da kuaför gibi yerlerden temin edilebildiği bir ağ geliştirdi.
Entegrasyon aynı zamanda, birçok AIDS programının geliştirdiği ve ayrıntılı veri toplama gibi ikinci fikri sürdürebilmek için ihtiyaç duyulan yerel topluluklarla derin bağların kaybı riskini de beraberinde getiriyor. Bu risklerin nasıl yönetilebileceğine dair iki örnek ise Ruanda ve Malavi. Toplantıya ev sahipliği yapan Ruanda, yıllardır veri toplamayı ciddiye alıyor. Bu sayede pek çok sorun daha oluşmadan önlenmiş ve ülke, UNAIDS’in üç hedefinde de en az %95 oranına ulaşan yedi Afrika ülkesinden biri olmuş.
Malavi, halihazırda %95–94,9–94,9 oranlarıyla bu kulübe katılmanın eşiğinde. Bu eşiği aşmayı ise kısmen Blantyre Önleme Stratejisi adlı girişimle başarmayı umuyor. Malavi’nin ikinci büyük şehri Blantyre’da uygulanan bu projede, enfeksiyon verilerinin ihtiyaç duyan herkes tarafından erişilebildiği özel olarak tasarlanmış bir çevrimiçi gösterge paneli kullanılıyor.
Ve elbette lenacapavir var. Dr. Bekker tarafından yürütülen ve FDA’nın onayını doğrudan sağlayan klinik deneyler, bu ilacın kadınlar için enfeksiyonu önlemede %100, eşcinsel erkekler, trans bireyler ve non-binary bireylerden oluşan bir grup içinse %96 etkili olduğunu gösterdi. Bu gelişme ışığında, Küresel Fon 9 Temmuz’da lenacapavir’in geliştiricisi Gilead ile yaptığı anlaşmayı duyurdu. Fonun başkanı Peter Sands, bu sayede önümüzdeki üç yıl içinde ilacın 2 milyon kişiye ulaştırılabileceğini umuyor.
Önleme, tedaviden daha iyidir. İki diğer gelişme de benzer ölçüde önemli olabilir. Bunlardan biri, geliştiricisi Merck tarafından MK8527 kod adıyla anılan ve şu anda ileri aşama klinik denemeleri süren, ayda bir alınan PrEP hapı. Bu ilaç, enjeksiyonlardan hoşlanmayan kişiler için uygun olabilir. Diğeri ise, cabotegravir adlı ilaca dayalı iki uzun etkili HIV tedavisi. Bu ilaç hâlihazırda PrEP olarak mevcut, ancak iki ayda bir enjekte edilmesi gerektiğinden, bu roldeki yerini altı ayda bir enjekte edilen lenacapavir’e bırakması muhtemel.
Tüm bu olumlu gelişmelere rağmen, bütçe kesintileri nedeniyle önümüzdeki yıllarda normalde ölmeyecek birçok insanın hayatını kaybedeceği görülüyor. Ne kadarının öleceğini söylemek zor. Nisan ayında yayımlanan bir Lancet çalışmasına göre, PEPFAR tamamen sona ererse 2030 yılına kadar fazladan 500.000 çocuk hayatını kaybedebilir. UNAIDS raporu ise 2029’a kadar fazladan 6 milyon HIV enfeksiyonu ve 4 milyon ölüm olabileceğini öngörüyor. Uygulamada bu kadar kötü olması beklenmiyor, çünkü PEPFAR tamamen sona ermiyor, sadece küçülüyor. Ancak, en azından kısa vadede, enfeksiyon sayısında sınırlı bir artış kaçınılmaz görünüyor.
Bu nedenle, Dr. Warren’ın yeni binası hâlâ yapım aşamasında. Eski bina, yani PEPFAR’ın yapısı, görkemli bir yapıydı. Üst yapısı artık olmasa da, eğer temelleri bu depremden çok fazla zarar görmediyse, yükselecek olan yeni yapı için sağlam bir zemin oluşturacaktır. Biraz şansla, yeni düşünceler ve yeni teknolojilerin birleşimi bu işi başarıyla üstlenecek bir sistem yaratabilir. Şans yardımıyla.
